martes, 6 de julio de 2010

Desarrollo Visual en los Niños

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Como Oftalmóloga Pediatra, durante mi consulta con mucha frecuencia me veo abocada a las siguientes preguntas: ¿A qué edad empiezan a ver a mi hijo/a?  ¿Qué es lo normal de su desarrollo visual?  ¿Cuando ve igual que lo que vemos los adultos?  ¿Es normal que desvíe un ojo?  ¿A qué edad necesita su primer control visual?  ¿Que me puede hacer sospechar que hay algo malo con sus ojos?  ¿Para que piden los certificados visuales en los colegios?

Como todos sabemos, el cerebro de un niño es muy plástico.  Esto quiere decir que es maleable y vulnerable a los diferentes estímulos ambientales.  De ahí la famosa frase de “los niños son como una esponja, todo lo absorben”, lo cual es muy bueno cuando los estímulos son los adecuados, pero cuando estos son insuficientes en número o inadecuados en calidad, pueden producir alteraciones permanentes.  Para un desarrollo visual normal es necesario una estimulación temprana de la visión con imágenes claras para cada una de las retinas y una alineación adecuada de ellas.  En otras palabras los ojos y el cerebro necesitan aprender a ver.

Cuando nacemos, la agudeza visual no es muy buena.  Se encuentra en los alrededores del 5% de la normalidad (20/400).  Esto se debe a la inmadurez de los centros visuales cerebrales (el núcleo geniculado lateral y la corteza estriada).  A medida que se van recibiendo los diferentes estímulos del medio ambiente, se van formando ciertas conexiones en el cerebro (corticales) y mejora la visión.  Empiezan a aumentar tanto la agudeza visual como el campo visual del niño.  Usualmente al mes y medio de vida se logra una fijación central de la mirada y un seguimiento suave y adecuado de los diferentes estímulos. Alcanzar este logro, fijación y seguimiento suave, se convierte en uno de los principales medidores clínicos de un adecuado desarrollo.
También durante estos primeros 2 meses de vida se produce el principal aumento de la visión hasta lograr a los 4 meses llegar al 10% de la visión (20/200) y al año y medio equipararla con la visión de un adulto.
Por todo lo anterior estas primeras 8 semanas se conocen como el Período crítico del desarrollo visual. Cualquier estímulo anómalo en este lapso de tiempo puede producir daños permanentes en los centros visuales cerebrales. 
Esta mejoría de la visión no solo se lograr de cada ojo por separado, sino también de la función binocular. Esta, es el proceso de integración de las imágenes recibidas en la retina de ambos ojos en una imagen única tridimensional.  Una cosa es lo que cada ojo ve por sí mismo y otra es el ver con ambos ojos al mismo tiempo.  Aquí también son importantísimos los estímulos adecuados y parejos que deben llegar a los ojos.  A los 2 meses encontramos visión binocular y a los 6 meses estereopsis (visión de profundidad).
Cuando el cerebro en desarrollo recibe estímulos diferentes provenientes de cada ojo tiende a defenderse para evitar confusiones. Lo que hace es que suprime la imagen inadecuada y utiliza la de mejor calidad.  Estos estímulos diferentes incluyen una imagen borrosa y la otra no, ojos desviados que reciben distintas imágenes o que solo reciben imagen de un solo ojo y del otro no.  Se ha visto que esta supresión a nivel cerebral va a producir cambios funcionales y estructurales en las vías visuales.  Va a disminuir el número y la funcionalidad de las neuronas visuales y se va a producir el famoso ojo perezoso o ambliopía. 
La ambliopía es una mala visión producida por un desarrollo visual inadecuado secundario a una interrupción en el estímulo visual.  En pocas palabras, el cerebro no aprende a ver.  Es la causa principal de baja visión en niños y de disminución de la agudeza visual unilateral (un solo ojo). Afecta al 2% de la población general y es prevenible.  No solo afecta la agudeza visual (cantidad de visión) sino la sensibilidad de contraste (calidad de visión) y la estereopsis (tridimensionalidad). Esta puede ser producida por alteraciones como cataratas, astigmatismo, hipermetropía, estrabismo o cualquier otra cosa que altere la visión en uno o ambos ojos. Algunas de estas alteraciones son evidentes y llevan a consultar rápidamente.  Hay otras que son más sutiles y no se detectan sino en un examen de rutina.  De ahí la importancia de los controles con el oftalmólogo desde que nacen ya que muchas de estas alteraciones son corregibles si se detectan y tratan a tiempo.  Recordemos que la plasticidad cerebral va disminuyendo con la edad y la posibilidad de corregir esta ambliopía disminuye con ella.
Hay ciertos signos que nos hacen sospechar que hay una ambliopía.  Cuando el niño ya habla es más sencillo, pues es cuestión de comparar un ojo con el otro y preguntarle cual es su percepción visual. Es importante anotar que en algunas ocasiones las respuestas no son claras.
En niños pre verbales (que aun no hablan) es un poco más complicado. Hay que evaluar su comportamiento visual. Esto se logra observando y comparando ambos ojos.  Evaluamos la habilidad para fijar y seguir un objeto.  Este puede ser la cara del examinador o un juguete pequeño.  Al hacer esto hay que fijarse en la capacidad de concentración del niño para diferenciar si no sigue por mala visión o por falta de interés. También comparamos un ojo con el otro, es decir, hacemos el examen tapando un ojo y luego tapando el otro varias veces.  La reacción al ocluir un ojo debe ser igual que al ocluir el ojo contra lateral o no debe haber ninguna reacción.

Cuando la visión se encuentra alterada en un ojo, generalmente el niño se molesta cuando le tapan el ojo de mejor visión.  Esto hay que repetirlo varias veces y si hay preferencia consistente por un ojo es altamente sugestiva de ambliopía en el ojo contra lateral.  No debemos olvidarnos que es normal que los movimientos oculares sean un poco descoordinados.

Otros signos que nos deben llevar a consultar inmediatamente al oftalmólogo son párpados caídos (principalmente si tapan la pupila), un reflejo asimétrico en los ojos, un reflejo blanco o amarillo en la pupila al tomar una foto, notar que no sigue a las personas o que no reacciona al prender una luz, desviación de los ojos, posiciones anómalas de la cabeza (tortícolis), molestia cuando hay mucha luz (fotofobia), que se pegue mucho al papel o a la televisión, o cualquier cosa que se salga de la normalidad.
Hay niños que se encuentran en mayor riesgo de alteraciones.  Estos son los niños prematuros, hijos de madres con infecciones durante el embarazo, hijos de madres alcohólicas o drogadictas y antecedentes familiares de ceguera o enfermedades oculares.  Los primeros tienen seis veces más riesgo que los niños a término de necesitar gafas o desviar los ojos.  Además tienen un riesgo elevado de ceguera por inmadurez de la retina al nacer.  Estos niños deben ser evaluados por un retinólogo o un oftalmólogo pediatra al nacer de forma seguida hasta que el oftalmólogo considere necesario.  La principal causa de ceguera en niños es por prematuridad y esta es prevenible si se encuentra y trata a tiempo con un buen examen.
Insisto en la importancia de no olvidar que la plasticidad cerebral va disminuyendo con la edad y que solo tenemos tiempo de corregir la ambliopía mientras esta siga vigente.  De ahí la importancia de los controles y la razón de los certificados visuales para el colegio. Es obligación de los pediatras informar a sus pacientes sobre esto y enviarlos al oftalmólogo pediatra lo más temprano posible, pues a veces cuando entran al colegio ya es demasiado tarde.


Artículo escrito por la Dra. Marcela Ibañez - Oftalmologa Cirujana Refractiva Especialista en Oftalmopediatría, Estrabismo y Baja Visión.

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